암치료비 및 희귀질환 치료비 지원(본인일부부담금 산정특례제도), 대상 질환과 신청방법

암이나 희귀 질환 등에 걸리면 건강에 대한 걱정도 크지만 적지 않은 치료비에 대한 부담으로 치료에 선뜻 나서지 못하는 경우도 있다.

이러한 암이나 희귀질환자 등 건강약자에 대한 필수 의료 지원을 보장하는 국가 차원의 제도가 있다. 치료비에 대한 본인부담금을 대폭 지원하는 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도의 내용과 대상, 신청 방법을 알아본다.

청진기

 

 

암치료비 및 희귀질환 치료비 지원(본인일부부담금 산정특례제도), 대상 질환과 신청방법

 

건강보험 본인일부부담금 산정특례제도

산정특례제도 개요

암, 희귀질환 등 중증질환의 의료비 부담완화를 위하여 건강보험 본인부담을 경감하는 제도로 건강보험공단은 보건복지부의 희귀질환관리위원회 및 건강보험공단의 산정특례위원회의 심의·의결을 거쳐 매년 지속적으로 희귀질환 산정특례 적용대상을 확대하고 있다.

신규 희귀질환자는 산정특례 등록 질환 및 해당 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 진료비의 10%만 본인부담금을 납부하면 된다.

* 건강보험 요양급여가 적용되는 항목에 해당되며, 비급여, 100분의 100 본인부담항목 및 선별급여 등은 적용 대상 제외.

산정특례제도 대상과 적용 범위

대상

- 중증 질환(암, 심장질환 등), 희귀 및 중증난치, 결핵 등으로 진단을 받아 산정특례 대상자로 등록한 자.
- 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유발생 시 병·의원에서 즉시 산정특례 적용.

적용 범위

- 적용범위: 산정특례 대상 질환 및 그 질환과 의학적으로 인과관계가 명확한 합병증까지 적용함.

구분	시행시기	적용 대상	특례 기간	본인 부담률
암	05.9월	산정특례 등록 암환자	5년 * 재등록 가능	5%
뇌혈관질환	05.9월	고시 해당 상병 수술ㆍ 급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일 (입원)	5%
심장질환	05.9월	고시 해당 상병 수술ㆍ 약제투여 심장질환자	최대 30일 (입원ㆍ외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀질환	09.7월	산정특례 등록 희귀질환자	5년 (상세불명 희귀질환 1년) * 재등록 가능	10%
중증난치질환	09.7월	산정특례 등록 중증난치질환자	5년 * 재등록 가능	10%
결핵	09.7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵 치료기간 (치료시작~치료종결)	0%
중증화상	10.7월	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (재등록 가능) * 1회	5%
중증외상	16.1월	고시 해당 중증외상환자	최대 30일 (입원)	5%
중증치매	17.10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년 간 60일)	10%
잠복결핵감염	21.7월	산정특례 등록 잠복결핵감염자	1년 * 6개월 연장 가능 (1회)	0%

 

 

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산정특례 대상 희귀질환

희귀질환

유병률이 매우 낮지만(2만 명 이하), 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환을 고시하여 혜택 부여 … 787개 질환 372천 명 등록(’23.11월말 기준)
* 한국표준질병‧사인분류에 등재된 질환 위주 대상 선정

극희귀질환 (특정기호 V900)

- 진단법이 있는 독립된 질환이며 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환 … 299개 질환 8,609명 등록(’23.11월말 기준)
- 일정요건을 갖춘 진단요양기관의 진단의사의 확진을 받아 산정특례 등록

기타염색체이상질환(특정기호 V901)

- 과학 및 의료기술의 발달로 발견된, 질환명이 없는 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등) 질환으로 별도의 상병코드는 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀질환 … 79개 질환 410명 등록(’23.11월말 기준)
- 일정 요건을 갖춘 진단요양기관의 진단의사를 통해 신청을 받아 질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 환자별로 산정특례 적합성 여부를 심의

신규 산정특례 희귀질환 목록(83개) 

- 희귀질환 목록 및 '간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)’ 산정특례 등록기준 개선안(출처: 국민건강보험공단)

산정특례질환.pdf

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산정특례제도 신청방법 및 적용 시점

신청방법

수진자가 의료기관을 방문하여 산정특례 등록기준에 따른 질환 확진을 받은 후 담당의사에게 건강보험 산정특례등록신청서를 발급받아 신청함.

- 의료기관 대행신청 또는 건강보험공단에 등록 신청서 제출 (Fax, 방문, 우편)

* 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유발생 시 병·의원에서 즉시 산정특례 적용.

 

적용시점

- 확진일로부터 30일 이내 신청 시 → 확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 → 신청일부터 적용

* 진단 확진 이전 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용 제외.

산정특례 등록 검사기준 및 필수 검사항목, 신청서 등

▶ 국민건강보험공단 홈페이지 '산정특례' 참조

 

본인일부부담금 산정특례 제도 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보

위와같이 건강보험공단에서 치료비의 본인부담금을 일부만 부담하게 하는 지원제도가 있는 반면, 질병관리청에서 지원하는 희귀질환에 대한 의료비 지원이 별도로 있다.

다음편에서는 질병관리청에서 지원하는  희귀질환 환자에 대한 간병비, 보조기기 구입비 등의 의료비 지원혜택에 대해 알아 보겠다.

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